Ojo seco

1.- Definicion: Los ojos secos se desarrollan cuando el ojo es incapaz de mantener una capa saludable de lágrimas

2.- Alteraciones: 

La disminución de la secreción debida a la edad es la causa más habitual. Con el envejecimiento se atrofian las células que generan la lágrima de manera constante.

La lágrima no se distribuye correctamente y aumenta su evaporación.

Menor cantidad de lagrima.

3.-Pelicula lagrimal y sus componentes:

Es considerada una capa mas de la cornea, y es la lagrima que recubre la cornea y esclera, esta conformada por 3 capas, la mucinica, la acuosa y la lipidica.

4.-Sx de trastorno de ojo seco:

El síndrome del ojo seco causa irritación, escozor, enrojecimiento, sensación de cuerpo extraño o arenilla en la superficie ocular, además de fatiga o pesadez en los párpados o lagrimeo.

5.-Alteraciones con queratoconjuntivitis sicca:

Las úlceras o infecciones de la córnea son complicaciones serias, irritacion palpebral y blefaritis debido a la friccion que estos hacen al cubrir el ojo seco.

6.- Sindrome de Sjogren y su relación con el ojo seco:

Es un trastorno autoinmunitario en el cual se destruyen las glándulas que producen las lágrimas y la saliva, lo que causa resequedad en la boca y en los ojos. y al atacar las propias lagrimas del ojo, ya no habrá esa lagrima que se solía producir al no haber glándulas.

7.- Medicamentos que agravan el ojo seco:

Ansiolíticos: Diazepam, Bromazepam, Clorazepato dipotásico.

Antidepresivos: Imipramina, Amitriptilina.

 Antipsicóticos: Clorpromazina, Haloperidol, Levomepromazina, Flufenazina.

Antiparkinsonianos: Biperideno, Trihexifenidilo, Levodopa + Benserazida.

Antihistamínicos: Hidroxizina, Astemizol, Prometazina, Dexclorfeniramina, Cetirizina

Anticolinérgicos: Atropina.

Espasmolíticos: Pitofenona, Escopolamina.

Antihipertensivos arteriales: Espironolactona, Metildopa, Amilorida + Hidroclorotiazida, Clortalidona, Furosemida.

Antiestrógenos: Tamoxifeno.

Tranquilizantes: Nitrazepam.

Contraceptivos: aunque hay controversia en los resultados, en ocasiones en portadoras de lentillas la toma de contraceptivos provoca alteraciones en la lágrima que hacen que no las toleren. 

8.- A que edad es común la queratoconjuntivitis seca?

Alrededor de los 60 años

9.- Cuales son los signos mas usuales del ojo seco?

hiperemia, en casos graves perdida de transparencia corneal, puede presentarse blefaritis, queratoconjuntivitis.

10.- Que trastorno conjuntival puede ocasionar el ojo seco?

Conjuntivitis alergica, ya que los síntomas son prácticamente los mismos del ojo seco, incluyendo el ojo seco como un de ellos. También la queratoconjuntivitis puede ser causada por ojo seco debido a la irritación por fricción.

11.- Dx de queratoconjuntivitis seca:

En la película lagrimal se pueden observar anomalías como secreciones mucosas que se tiñen con el rojo de Bengala y que tienden a moverse con cada parpadeo, filamentos corneales que son pequeñas formaciones en forma de coma y erosiones epiteliales puntiformes que afectan a la córnea inferior.

El menisco lateral marginal, cóncavo y que representa una medida del volumen acuoso de la película lagrimal y que en sujetos normales tiene una altura entre 1 y 0.5 mm, está ausente o tiene forma convexa.

12.- Prueba de Schimmer y como se usa para el Dx de ojo seco:

Se utiliza una tira de papel que se coloca en el saco conjuntival inferior, esta se deja ahí por 5min, al retirarse si la lagrima mojo la tira entre 10 y 15mm es señal de una buena calidad lagrimal, entre 5 y 10 se sospecha de una alteracion lagrimal, y por debajo de 5 es claro ojo seco.

13.- Tx de ojo seco:

Lagrimas artificiales, lubricantes, ciclosporina topica, 

14.- Como deben usarse las lagrimas artificiales?

Se recomiendan las lágrimas artificiales que no incluyen conservantes, ya que éstos pueden producir irritación ocular y reacciones alérgicas en algunas personas. Normalmente basta con administrar una gota en cada ojo unas cuatro veces al día.

15.-Medios quirúrgicos disponibles para el ojo seco:

Aportar substitutos lacrimales: Transposición de conducto salival parotídeo, transplante de glándulas salivales, y reservorios abdominales de lágrimas artificiales.

Retener en el mar lacrimal la lágrima natural o la de colirios de lágrimas artificiales. Incluyen estas técnicas la oclusión de vías lacrimales, cisternoplastia, blefarorrafias lateral y medial, y blefaroptosis.

Articulo sobre Glaucoma

 El aumento de presión ocular causado por tumores intraoculares fue descrito hace muchos años, pero como no son afecciones frecuentes y existen variados mecanismos que producen la hipertensión, en ocasiones el diagnóstico causal del glaucoma es difícil y prolongado. Se presenta un paciente que debuta con un glaucoma de ángulo cerrado agudo, originado por una tumoración maligna del tractus uveal.

Los tumores intraoculares, benignos y malignos, pueden causar en el curso de su evolución, hipertensión ocular secundaria.

En un estudio realizado por Shields a 2 597 pacientes portadores de tumores intraoculares, el 5 % tenían aumento de PIO inducida por el tumor al tiempo de este diagnóstico,⁴ variando notablemente según el tipo y localización del tumor.

La presencia de hipertensión ocular causada por una tumoración intraocular no necesariamente indica malignidad.

En la actualidad utilizamos como técnicas diagnósticas la oftalmoscopia indirecta, biomicroscopia, ultrasonografía, transiluminación, tomografía computadorizada, resonancia magnética, biomicroscopia ultrasónica (UBM), la paracentesis diagnóstica y las biopsias por aspiración, incisional y por exéresis.⁶

Existen variados mecanismos por los cuales un tumor intraocular puede elevar la PIO^4,7 y donde siempre la gonioscopia es un proceder diagnóstico indispensable:
 

• Invasión directa del tumor a las estructuras angulares.
• Obstrucción mecánica del trabéculo por dispersión pigmentaria o por macrófagos que contienen gránulos de melanina.
• Hemolítico: resultado de sangramiento de neovasos, vasos tumorales, necrosis del tumor o invasión de este último a vasos normales.
• Uveítico: por obstrucción trabecular por células inflamatorias.
• Neovascular (cierre angular por neovascularización iridiana).
• Cierre angular por desprendimiento coroideo o hemorragia supracoridea y desplazamiento del diafragma iridocristaliniano anteriormente.
• Cierre angular por masa tumoral.

Presentación de caso

Paciente masculino, de 53 años de edad y piel blanca que acude a nuestro Centro remitido de su provincia por hipertensión ocular mantenida en ojo izquierdo, después de cirugía filtrante (trabeculectomía) de ese ojo por "glaucoma agudo", de 3 semanas de evolución.

O.D.: Excavación papilar 0,2 de aspecto fisiológico. Gonioscopia: Ángulo abierto hasta espolón.

O.I.: Hiperemia ciliar. Edema corneal con precipitados retroqueráticos.

Hipema coagulado de 3 mm., sinequias posteriores abundantes. Neovascularización difusa en iris con zona de hiperpigmentación limbal. En sector temporal inferior estrechamiento de cámara anterior por abombamiento iridiano. No se visualiza fondo de ojos.

Tratamiento

Timolol 0,5 %: 1 gota 2 v/día O.I.

Prednisolona col: 1 gota 4 v/día O.I.

Acetazolamida 250 mgr: 1 tab. c/8 h.

Dipirona 300 mgr: 2 tab. c/8 h si dolor.

Evolutivamente el hipema es móvil y aumenta a 1/3 de cámara anterior.

Múltiples pequeños nódulos en otras zonas iridianas de color grisáceo.

Resto del examen sin cambios.

A los 4 días del ingreso la Po disminuyó a 4 mmHg; desaparece el edema corneal, aunque no se puede visualizar fondo de ojos.

A los 9 días de su ingreso es trasladado al INOR.

Articulo tomado de Scielo:  http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21761999000200005&lang=pt

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO

El glaucoma es una neuropatía óptica progresiva donde el nervio óptico puede estar aplanado y/o pálido y se asocia a pérdida del campo visual, lo que la lleva a ser la segunda causa de ceguera en el mundo.

El principal factor de riesgo es el aumento de la PIO >21mmHg, pero aun así no todos los px con glaucoma presentan este aumento. El tx de elección es la detección temprana y farmacoterapia para disminuir la PIO con medicamentos de administración oftálmica. La cirugía y el tx con láser se reservan para casos donde el paciente no responde al tratamiento con fármacos.

Se clasifica según la evolución, crónica o aguda. El de ángulo estrecho causa un aumento rápido de la PIO y se trata urgentemente. El de ángulo abierto o simple es más frecuente y no hay una causa identificable, el máximo factor de riesgo es el aumento de la PIO.

-  Prevalencia: 1% entre 40-54 años. 2.7% entre 65-74 años, >6% mayores de 75 años.

-Más frecuente en individuos de raza negra, jóvenes.

-  Prevalente cuando hay antecedentes familiares.

Clínica

Los síntomas se presentan hasta fases avanzadas cuando hay gran afectación del campo visual.

Deterioro progresivo de la función visual: déficit en visión de colore, sensibilidad al contraste de intensidades luminosas, sensibilidad al contraste temporal y espacial y detección de movimiento.

Los pacientes tardan mas en enfocar un objeto pues tienen que buscarlo en un campo visual reducido.

Las pruebas de cribrage son la tonometría, oftalmoscopia y la perimetría/campimetría. Se recomienda en pacientes con riesgo mayor al 1%.

El déficit visual que causa el glaucoma no es reversible, pero con tx se puede prevenir o retrasar el déficit. La ceguera se origina por una gran pérdida del campo visual o de la visión central.

TRATAMIENTO

El objetivo es reducir la pérdida del campo visual mediante la disminución de la PIO incluso cuando esta no es muy alta, pues esto mejora el pronóstico ya que los fármacos buscan una disminución por debajo de 15 mmHg, aunque algunos deben mantenerse entre 8-10 mmHg.

El tx de elección es farmacológico de administración oftálmica, que disminuyen la PIO, disminuyen la producción de humor acuoso o aumentan su drenaje.

Los fármacos utilizados para aplicación tópica son los betabloqueadores, los parasimpaticomiméticos, los alfa-2 adrenérgicos, inhibidores de la anhidrasa carbónica y los análogos de las PG.

-  Beta-bloqueadores: Disminuyen la producción de humor acuoso. Los no selectivos se administran dos veces al día en solución y una en forma de gel.

- Análogos de las PG: Mejoran el drenaje uveoescleral del humor acuoso. Es uno de los fármacos de primera elección junto con los beta-bloqueantes, aunque el análogo de las PG Latanoprost ha mostrado en estudios clínicos mayor reducción de la PIO con una sola dosis al día, pero había más efectos indeseados.

Salieron al mercado otros análogos, el Travoprost y el Bimatoprost, pero sus efectos adversos eran aún menos favorables.

-   Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica: Dorzolamida y brinzolamida. Reducen formación de humor acuoso y disminuyen la PIO un poco más que  el timolol. Terapia adicional a los beta-bloqueadores o cuando estos son contraindicados o no funcionan.

-   Alfa -2 Adrenérgicos y Simpaticomiméticos: Brimonidina y Dipevefrina actividad alfa y beta agonista. Clonidina y Apraclonidina alfa agonistas. Disminución de producción o aumento de drenaje del humor acuoso. Fármacos de segunda línea por sus efectos secundarios importantes. La Brimonidina es la que causa menos daño por lo que es el más común.

-   Parasimpaticomiméticos o colinérgicos: Pilocarpina. Aumentan drenaje trabecular del H. Acuoso. Causan miosis permanente y espasmo de la acomodación por lo que es de segunda línea.

-   Asociaciones a dosis fijas

No son fármacos de primera elección, pero con menos gotas diarias demuestran una eficacia y seguridad no inferior a la de los principios activos asociados por separado.

Dorzolamida + Timolol (Cosopt). Tx de glaucoma de ángulo abierto cuando no es suficiente un beta-bloqueante. Dos veces al día.

Latanoprost + Timolol (Xalacom). Px que no responden a fármacos de primera línea. La admón. por separado es mejor que combinada.

Selección y Seguimiento del tx.

Se consideran fármacos de primera elección para el glaucoma de ángulo abierto la admón. tópica de beta-bloqueadores y análogos de las PG’s (Timolol y Latanoprost).

Segunda elección: IAC, simpaticomiméticos y alfa agonistas que pueden usarse con un beta-bloqueador o análogo de las PG si el tx primario no funciona.

Ya iniciado el tx debe hacerse un seguimiento periódico para detectar la aparición de efectos adversos y verificar que la PIO haya disminuido. Si es necesario se puede agregar otro fármaco para mejorar la eficacia, pero debe ser de otro grupo terapéutico.

ANTIGLAUCOMATOSOS

LUBRICANTES

AGENTES VISCOSOS:
Hay algunas gotas que funcionan como lagrimas artificiales que tienen la función de completar la cantidad de lagrima faltante en el ojo pero ninguna lagrima artificial tiene todos los componentes de una lagrima artificial, algunas lagrimas artificiales tienen agentes que las hacen mas viscosas lo que provoca mayor durabilidad en el paciente, proporcionan un efecto hidratante y estabiliza la película lagrimal. y al ser mas espesa esta lagrima puede aliviar la irritación o la sensación de cuerpo extraños un tanto mas fácil que as lagrimas menos viscosas. Se recomienda que los pacientes que usan lagrimas mas de 3 o 4 veces al día las usen sin conservadores ya que estos pueden irritar el ojo, sin embargo, algunos lubricantes viscosos  se precipitan sobre las cilias, pudiendo provocar algunas molestias en el ojo.

SUSTITUTOS LAGRIMALES
Los sustitutos lagrimales libres de conservadores, evitan añadir toxicidad alos tejidos oculares y ayudan a lubricar, proteger y mantener la humectacion natural del ojo, disminuye cansancion, irritacion, sensacion de cuerpo extraños (arenilla) y la sensacion de picazon.los sustituos lagrimales contrarrestan la deficiencia acuosa, no solo existen en formas de gotas sino tambien en forma de gel oftalmico, actuan como lagrimas naturales (aunque no lo son), y coayuda en el tratamiento del ojo seco y previniendo las ulceras corneales.

AGENTES MUCOMIMETICOS
La solución mucomimetica tiene propiedad lubricantes que hacen una solución eficaz debido al nivel de viscosidad que la solución contiene, las incomodidades o síntomas del ojo como cuerpo extraños, picazón y ojo seco, puede deberse a la exposición excesiva al sol, polvo, , viento y el nivel de viscosidad de estos los hacen efectivos en el alivio de los síntomas, también funcionan en el estrés visual cirugías post-oculares, en el uso de lentes de contacto.

AGENTES MUCOLITICOS
ayudan a hacer mas liquido el moco viscoso, si se necesita una reducción de la viscosidad lagrimal, este fármaco puede ayudar en ello, ayudan en los pacientes que sientes la secreción lagrimal espesa, para su buena acción es necesario aplicarlos junto con una buena hidratación.

KERATOCONJUNTIVITIS SICCA
Esta afeccion se presenta mayormente en mujeres, es un proceso inflamatorio mediado por celulas, es una resequedad ocular asociada con la artritis, se cree que la vitamina A podria contribuir a tener este sontoma y esta relacionada con la producción de lagrimas y una alteración en esta.

 AINES

CORTICOIDES

ANTIHISTAMINICOS